Aneurismas Viscerales

Escrito por  Dr. Salazar

 

 

Los aneurismas de las arterias viscerales son muy infrecuentes, afectando entre 1 y 2 de cada 1000 personas. Sin embargo pueden llegar a ser letales.

 

 

 

 

Antes de los años 80 casi siempre eran diagnosticados una vez rotos por lo que hasta un 9% de ellos fallecían. Desde entonces, la masificación de las pruebas de imagen no invasivas como la tomografía (TC), la resonancia y la ecografía abdominal ha permitido que sean diagnosticados antes de que se compliquen.

 

 

En su mayoría son de la arteria esplénica (bazo) y de la arteria hepática (hígado), seguidos por los de la arteria mesentérica superior (intestino delgado) y el tronco celíaco.

 

 

Casi siempre son asintomáticos (no dan síntomas), pero cuando los presentan se manifiestan como dolor abdominal o lumbar inespecífico con tendencia a localización según el órgano que esté afectado. En el caso de los renales se pueden presentar como hipertensión arterial refractaria al tratamiento médico. Cuando se rompen se presentan como un dolor abdominal o lumbar intenso asociado a shock hipovolémico.

 

 

La anamnesis revelará antecedentes que justifiquen la aparición de pseudoaneurismas como los procedimientos biliares o endovasculares, enfermedades que condicionen el debilitamiento de la pared arterial (Marfán, Ehlers-Danlos, displasia fibromuscular, etc.) o condiciones que favorezcan el desarrollo de aneurismas (Hipertensión portal, embarazo, etc.).

 

 

¿Cuál es la prueba diagnóstica a realizar?

 

 

El TC es en la actualidad la mejor prueba diagnóstica para la detección y estudio de los aneurismas viscerales. La ecografía es menos sensible y la arteriografía permite valorar la colateralidad, cosa que es particularmente útil en aquellos casos en los que sea necesario ligar/ocluir la arteria.

 

 

¿Cuáles hay que tratar?

 

 

$1·      Todos los pseudoaneurismas (aquellos secundarios a procedimientos quirúrgicos o biliares, pancreatitis, etc.).

 

$1·      Todos los que presenten síntomas o estén rotos.

 

$1·      De los asintomáticos:

 

Los esplácnicos mayores de 2cm.

 

Los renales mayores de 1,5cm.

 

Los que crezcan más 0,5cm/año.

 

En embarazadas o mujeres en edad reproductiva.

 

 

¿Cómo hay que tratarlos?

 

 

El objetivo principal es la exclusión del aneurisma manteniendo, si es posible, la irrigación distal. Se pueden emplear una gran variedad de técnicas abiertas o endovasculares aunque actualmente existe una tendencia al aumento de esta última opción. La elección dependerá de la forma de presentación, de la localización de la lesión, la causa y las características del paciente.

 

 

Tradicionalmente el tratamiento preferido en el contexto de rotura ha sido el abierto debido a mortalidad y morbilidad mayores observadas en los pacientes tratados de forma endovascular, sin embargo en el paciente de alto riesgo quirúrgico y particularmente en condiciones de estabilidad hemodinámica este abordaje parece tener cada vez mayor validez.

 

 

Al tratarse de aneurismas no rotos, la elección dependerá básicamente de la localización del mismo y de la presencia o no de colateralidad compensatoria de la viscera afectada.

 

 

En casos de buena colateralidad como en la arteria esplénica, tronco celíaco proximal, hepática común y mesentérica superior proximal no es absolutamente indispensable preservar la permeabilidad de la arteria o adjuntar procedimientos de revascularización por lo que se puede realizar oclusión endovascular o ligadura, sin embargo también se pueden realizar otros procedimientos endovasculares como la implantación de stents recubiertos.

 

 

En aquellos casos en los que por la localización del aneurisma no exista una buena colateralidad compensatoria, como en el caso de la arteria renal, hepática propia o mesentérica superior distal se pueden realizar tanto procedimientos endovasculares como abiertos siempre y cuando se asegure la permeabilidad de la viscera. Si se sospecha etiología infecciosa como medida general se debería evitar poner prótesis, lo que podría condicionar el tratamiento. Si el paciente es de alto riesgo quirúrgico se intentará hacer el abordaje menos agresivo. Si se trata de un abdomen “hostil” (reoperados, obesidad) conlleva menos morbilidad el tratamiento endovascular.

 

 

¿Qué nos depara el futuro?

 

 

Actualmente ya existen experiencias con stents multicapa moduladores del flujo, se trata de estructuras no recubiertas que reducen la velocidad del flujo hasta en un 90% dentro del saco, favoreciendo la formación de trombo organizado, que al ser libres permiten mantener la permeabilidad de las ramas colaterales.

 

Con diferencia lo que ha demostrado ser lo más importante para procurar buenos resultados es acudir de forma precoz a un cirujano vascular al ser diagnosticado de esta enfermedad.