Los días 1 y 2 de diciembre ha tenido lugar en Zurich el 3er workshop sobre el tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal rotos.

Esta patología, por su gravedad se considera la “madre de todas las urgencias” y la actuación precisa de un equipo preparado puede salvar muchas vidas.

 

Se ha celebrado en Toledo, el I Simposium Internacional sobre Patología Compleja de Aorta Torácica, los días 21 y 22 de febrero, en el Hospital Virgen de la Salud.

 

En el último número del British Journal of Surgery (BJS) se ha publicado un interesantísimo estudio que relaciona el perímetro abdominal con el riesgo de padecer un aneurisma de aorta abdominal (AAA).

  

 Está demostrado que la mejor manera de evitar la muerte por un aneurisma aórtico es saber que se padece. Sabiendo que se tiene un aneurisma de aorta se puede planificar su tratamiento. Además, saber que existe es relativamente sencillo, ya que una simple ecografía abdominal suele ser suficiente para descartarlo.

 

 

Los aneurismas de las arterias viscerales son muy infrecuentes, afectando entre 1 y 2 de cada 1000 personas. Sin embargo pueden llegar a ser letales.

 

 

 

 

El síndrome aórtico agudo define el cuadro caracterizado por el debilitamiento de la capa media de la pared aórtica, con el riesgo de rotura que eso conlleva. Lo forman tres entidades:

 

 

 

  1. Disección aórtica (lo más frecuente).
  2. Hematoma intramural.
  3. Úlcera penetrante.

 

1.- Disección aórtica (80%)

Se produce una disrupción de la íntima con salida de sangre a gran presión hacia la capa media, que sin romperla crea un plano de clivaje en ella. Habitualmente la sangre encuentra uno o varios puntos de reentrada hacia la luz verdadera, estableciéndose un circuito entre la luz verdadera y la nueva luz falsa.

 

El desgarro intimal se localiza más frecuentemente en la aorta ascendente (60%).

 

2.- Hematoma intramural.

Parece originarse en una hemorragia intramural producida por los vasa vasorum de la aorta. Puede progresar a rotura intimal también, estableciéndose una disección típica.

 

3.- Úlcera penetrante.

En pacientes arterioesclerosos en ocasiones se observa que placas de ateroma inestables se rompen creando una solución de continuidad endotelial y un debilitamiento de la pared aórtica puntual, que puede evolucionar a pseudoaneurismas o a roturas.

 

Clasificación de Stanford y De Bakey de las disecciones (ver fig.)

 

Etiología:

Se asocia a HTA en el 75% de los casos, siendo ésta su principal factor de riesgo. Otro factor de riesgo importante es la debilidad de la capa media de la aorta, que se ve en pacientes con enfermedades tipo Marfan y otras propias del tejido conectivo como el Elher Dalos, etc. Un traumatismo severo o el abuso de drogas vasoactivas como la cocaína también pueden ser desencadenantes de la aparición del desgarro intimal en las disecciones.

 

Clínica:

Predomina en hombres. El síntoma más frecuente (95%) es un dolor torácico lacinante, brusco y característicamente irradiado a espalda. En algunos casos el dolor es migratorio, es decir, avanza a medida que progresa la disección. En los casos de afectación isquémica de otros órganos por la disección (isquemia renal-dolor lumbar; isquemia coronaria-dolor opresivo centrotorácico, etc). Si la disección progresa en sentido proximal puede producir insuficiencia aórtica aguda o en casos extremos derrame pleural izquierdo o pericárdico o incluso taponamiento pericárdico por hemorragia dentro de él. También pueden debutar con un síncope o con shock.

 

La progresión de la disección por el seno coronario puede provocar un síndrome coronario agudo, y es vital distinguir esta causa de otras porque hay que evitar a toda costa la fibrinolisis o la anticoagulación en estos casos.

 

Diagnóstico:

A la exploración física seaprecia una disminución de la amplitud o asimetría en los pulsos, por oclusión de la salida de algún tronco principal. Puede manifestarse con elevación encimática (troponinas) y ECG sugestivo de isquemia coronaria si se da el caso. La radiografía de tórax puede ser normal o presentar un derrame pleural, más frecuente izquierdo o ensanchamiento mediastínico.

 

El diagnóstico de sospecha obliga a la realización de un CT urgente con contraste, que es la prueba princeps en este caso, por su rapidez y disponibilidad.

 

El eco-transesofágico aporta una importantesima información sobre el punto exacto del desgarro intimal y la afectación valvular aórtica o miocárdica.

 

La RM es útil en el diagnóstico y seguimiento, puede aportar imágenes dinámicas pero no está disponible en la urgencia habitualmente y la imágenes se obtienen mucho más lentamente que con el CT.

 

La úlcera penetrante se visualiza mejor con un CT con contraste, pero en el caso del arco aórtico y aorta ascendente el eco transesofágico es suficiente para filiarlas adecuadamente.

 

Pronóstico:

La mortalidad de la disección aórtica tipo A es del 1% cada hora las primeras 48h. Empeoran el pronóstico la edad avanzada, la insuficiencia renal y las complicaciones asociadas (isquemia visceral y hematoma intramural). La mortalidad de la disección tipo B no complicada es del 10% el primer mes, aunque en caso de complicación (isquemia visceral, disección retrógrada, roturas…etc) la elevan al 30%.

 

El pronóstico del hematoma intramural es variable. En general es mejor que el de la disección, pero hay que tener en cuenta que puede evolucionar a una disección clásica, a un pseudoaneurisma aórtico o a una reabsorción del mismo. Estas posibilidades suceden aproximadamente en igual proporción, por lo que es imprescindible un seguimiento estrecho con pruebas de imagen.

 

La úlcera aórtica tiene una evolución muy variable, desde a la cronificación asintomática hasta la rotura aórtica. También conviene hacerles un seguimiento estrecho.

 

Tratamiento:

A.- Tratamiento médico: debe ir encaminado a bajar la tensión arterial disminuyendo la contractilidad miocárdica.

  1. Bbloqueantes intravenosos.
  2. Calcioantagonistas
  3. IECAS
  4. Control del dolor y sedación
  5. Contraindicacos los anticoagulantes y los vasodilatadores arteriales directos como el diazóxido y la hidralacina.

 

2.- Tratamiento quirúrgico: urgente en las tipo A y en las tipo B complicadas (isquemia visceral, pseudoaneurismas, progresión o ausencia de control de la HTA). Estudios recientes parecen indicar que la reparación endovascular en todas las disecciones tipo B podría tener mejor pronóstico a largo plazo que el tratamiento médico.

Tipo A: Cirugía Cardiaca

a.     Cirugía tipo David: se conserva la válvula aórtica.

b.     Cirugía tipo Bental: Se recambia la válvula con reimplante de coronarias.

Tipo B: Endoprótesis torácica (para cerrar el desgarro intimal o puerta de entrada) + remodelado aórtico con prótesis no recubierta.

a.  En los casos de isquemia visceral (porque se nutren de la flas luz) puede estar indicada la realización de fenestraciones percutáneas.

 

 

 

La pared aórtica pierde elasticidad con el paso de los años a expensas sobretodo de la pérdida de fibras elásticas y aumento de colágeno de la capa media. Esta debilidad condiciona la aparición de los aneurismas.

 

Los aneurismas son dilataciones anormales de un vaso sanguíneo. Se definen como el aumento del 150% del diámetro esperado para ese vaso o de dos desviaciones estándar con respecto al vaso inmediatamente anterior.

 

Los aneurismas verdaderos contienen en su pared las tres capas propias del vaso: íntima, media y adventicia. Los pseudoaneurismas son soluciones de continuidad de la capa intima y media con hemorragia contenida por la adventicia y tejidos circundantes.

 

Los aneurismas se clasifican según sus características principales:

CLASIFICACIONES DE LOS ANEURISMAS

Anatómica

Fusiformes

 

Saculares

Verdaderos

Falsos o Pseudoaneurismas

Etiológica

Degenerativos

Antes arterioesclerosos. Son los más frecuentes en la aorta abdominal. No hay diferencias moleculares con el inflamatorio.

Conectivopatías

Takayasu

Marfan

Arteritis cel. gigantes

Panarteritis nodosa

Beçhet

Cogan

Ehlers-Danlos

Disecantes

Se desarrollan después de una disección aórtica

Traumáticos

Son pseudoaneurismas

Infecciosos

 

Congénitos

Esclerosis tuberosa

Post-coartación

Lorey-Dietz

Anatómica

Aorta

Abdominal lo más frecuente (AAA)

Iliaca

Asociados a los AAA

Femoral

Sobretodo pseudoaneurismas iatrogénicos

Poplítea

El segundo en frecuencia global después del AAA

Visceral

Sobretodo esplénicos

Miembro superior

Casi todos son pseudoaneurismas postraumáticos

Carotideo

Verdaderos (raro) o pseudoaneurismas

Cerebral

Habitualmente saculares

 

Aneurisma de aorta abdominal (AAA)

La causa más frecuente del aneurisma aórtico es desconocida. Se cree que la arterioesclerosis tiene un papel importante en el desarrollo de los aneurismas, pero lo cierto es que hay muchas diferencias con la arterioesclerosis obliterante y por eso el aneurisma más frecuente, el llamado arterioesclerótico, ahora se prefiere llamar degenerativo. Parece claro que existe un proceso de inflamación de la pared arterial.

El AAA es la patología que más se asocia al tabaco después del cáncer de pulmón.

 

De los aneurismas aórticos el más frecuente sin duda es el de aorta infrarrenal. Suele aparecer en hombres (10:1), aunque en mujeres la tendencia a la rotura y otras complicaciones es mayor. El 10% se asocia con otros aneurismas, especialmente de aorta torácica y poplíteos. No hay una asociación familiar establecida, pero ésta es clara.

 

Clínica:

Asintomático. Se descubre habitualmente de forma casual al realizarse otros estudios como los urológicos o mediante programas de screening ecográfico.

 

En raras ocasiones provocan dolor lumbar o abdominal y en estos casos existe un riesgo elevado de rotura por lo que está indicado el tratamiento urgente de ellos. Es muy raro que ocasione síntomas compresivos de raíces nerviosas (típica la voz bitonal en el caso de los aneurismas de arco aórtico por afectación del nervio laríngeo recurrente) o que ocasiones síntomas embólicos en MMII.

 

La rotura de un AAA produce un intenso dolor abdominal o lumbar, muchas veces irradiado a ingles y síncope, mareo o pérdida de consciencia, asociado a palidez y sensación de muerte inminente. La palpación abdominal en cualquier paciente que refiere dolor abdominal o lumbar en urgencias es fundamental.

 

Los pacientes con un AAA tienen un elevado riesgo de mortalidad cardiovascular. La sola presencia de un AAA es un factor de riesgo muy importante desde el punto de vista cardiovascular independientemente del riesgo que el AAA conlleva per sé. El riesgo coronario es el más importante en estos pacientes.

 

El riesgo de rotura está directamente asociado con el tamaño, siendo del 1% anual en menores de 5cm, del 10% para los de 5,5-6cm y de más del 50% para los mayores de 6,5cm (anual).

 

Diagnóstico:

La primera prueba (habitualmente usada para el secreening poblacional y luego para el seguimiento de los AAA pequeños es el eco doppler, por su accesibilidad e inocuidad. En Europa se recomienda realizar una ecografía abdominal para screening de AAA a todos los varones fumadores mayores de 65 años, en los que la prevalencia se encuentra en el entorno del 4%. En muchos países no se hace por motivos económicos.

 

Pero la prueba princeps para el diagnóstico y planificación del tratamiento de los AAA es en CT con contraste. Permite medir con exactitud y valorar las características anatómicas del AAA, necesarias para la planificación de su tratamiento. La arteriografía no está indicada por infravalorar el tamaño del aneurisma (sólo se contrasta la luz arterial).

 

Tratamiento.

La intervención programada tiene una mortalidad de entre el 1-5% y por tanto está indicada en los AAA de más de 5,5cm o el ritmo de crecimiento es mayor de 0,5cm en 6 meses (en general). Algunos autores (USA) consideran adecuado el tratamiento de los mayores de 5cm si el riesgo quirúrgico es bajo.

 

Muy importante el abandono del hábito tabáquico y el tratamiento de los FRCV para mejorar el pronóstico cardiovascular de los pacientes con AAA. Además, algunos estudios apuntan a que las estatinas pueden ralentizar el crecimiento de los AAA.

 

También es muy importante el estudio coronario antes de planificar una intervención quirúrgica, de cara a prevenir el principal riesgo postoperatorio de estos pacientes, el infarto agudo de miocardio.

 

La cirugía abierta consiste en resecar el aneurisma y sustituirlo por un tubo protésico, habitualmente de Dacron o PTFe (Gore Tex). En pacientes de edad avanzada o con elevado riesgo quirúrgico y características anatómicas favorables (cuello, acceso femoral e iliaco, angulaciones, etc) se opta por un tratamiento endovascular, que tiene menor morbimortalidad a corto plazo que la cirugía abierta. Las últimas guías internacionales y la tendencia actual es que éste es el tratamiento de elección y la cirugía abierta la alternativa.

 

Aneurismas de aorta torácica.

El 60% afectan a la aorta ascendente y el resto a la descendente. Los aneurismas del arco aórtico son raros. En ocasiones afectan también a la aorta abdominal (tóracoabdominales).

 

Los aneurismas de la aorta ascendente pueden deberse a la degeneración quística de la media, con afectación frecuente de la válvula (insuficiencia). Son habituales en el síndrome de Marfan y Ehler Danlos y en algunas cardiopatías congénitas (Válvula bicúspide y coartación) y enfermedades inflamatorias con la de Takayasu, artritis reumatoide, arteritis de células gigantes o infecciosas como la sífilis.

 

El diagnóstico suele ser por CT, pero es útil la valoración coronaria y valvular para lo que el ecocardio transtorácico es muy interesante. El transtorácico no suele ser útil para ver este segmento.

 

La cirugía se indica en diámetros mayores de 6cm, aunque si coexisten enfermedades como o el Marfan u otras se puede valorar la reparación antes, sobretodo en pacientes jóvenes, debido al alto riesgo de crecimiento y rotura en el medio plazo. Consiste en la sustitución del aneurisma por un tubo protésico.

 

En el arco aórtico sucede lo mismo, con la dificultad técnica y complejidad que entraña el reimplante de los troncos supraaórticos. En desarrollo nuevas endoprótesis con ramas para estos casos y para la aorta ascendente.

 

Los aneurismas de aorta torácica descendente se tratan principalmente mediante endoprótesis. Las técnicas endovasculares han reducido drásticamente las complicaciones de una cirugía muy complicada y en la actualidad es excepcional que se traten de otra manera. El riesgo principal en estos casos es la paraplejia por obstrucción de la perfusión medular (siempre menos frecuente que en la cirugía abierta).

 

Aneurismas periféricos.

Los más frecuentes son los poplíteos, de etiología similar al AAA (antes llamada arterioesclerótica). La mayoría son bilaterales (50%) y muchos se asocian con AAA (40%).

 

A diferencia de los demás AAA, los aneurismas poplíteos rara vez se rompen, pero su evolución natural es hacia la trombosis, pudiendo ocasionar en estas circunstancias una isquemia aguda muy severa de la extremidad, por lo que el tratamiento recomendado es la cirugía electiva cuando supera el 1,5-2cm de diámetro.