Exploración del sistema arterial, venoso y linfático de las extremidades.

Domingo, 22 Diciembre 2013 20:02 Escrito por  Luis Riera

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        1. Exploración arterial:
    • 1a.     Exploración física: pulsos.
    • La exploración física arterial periférica propiamente dicha se basa en la correcta palpación de los pulsos. Con una adecuada anamnesis y una buena exploración de los pulsos se resuelven el 80% de los pacientes con patología arterial. En el pie el pulso pedio se palpa con los tres primeros dedos de la mano dominante del explorador en el borde lateral del extensor del primer dedo (pedio) y en la cara posterior del maléolo interno (tibial posterior). El pulso peroneo en ocasiones es palpable en el borde anterior del maléolo interno del tobillo.
  • 1b.     Exploración instrumental:
    • Las exploraciones no invasivas basadas en los ultrasonidos complementan a la perfección una adecuada exploración física. Éstas tratan de cuantificar el grado de isquemia de la extremidad afecta y de localizar las lesiones estenosantes u oclusivas. 
  • i.     Índice Tobillo Brazo (ITB, Yao): Se trata de la relación proporcional entre la tensión arterial obtenida con sonda doppler continua en los miembros superiores y la cuantificada en el miembro inferior afecto. Para obtener un registro correcto del miembro inferior hay que hacer mediciones en los tres troncos distales en el pie. La cifra de tensión más alta es la que debe tomarse como referencia y para muchos autores sólo la tibial anterior y tibial posterior deben valorarse por ser las arterias con conexión directa con las arcadas plantares. Es la prueba funcional más importante de la exploración arterial y es criterio diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (excepto cuando no es valorable por defectos de compresibilidad de los vasos, como sucede característicamente en la diabetes mellitus y en la enfermedad renal avanzada). 

 

  •  ii.     Claudicometría: en ocasiones estenosis hemodinámicamente significativas pueden cursar con pulsos presentes e incluso con ITB en reposo razonablemente altos. Este tipo de lesiones pueden dar la cara sólo cuando la demanda de oxígeno de una extremidad en movimiento obligan a un mayor flujo sanguíneo. En estos casos se produce un descenso de los registros doppler e ITB inmediatamente después de obligar al paciente a caminar por una cinta rodante en condiciones de esfuerzo moderado validadas (velocidad y pendiente). Se valora la distancia recorrida y el descenso del registro de presiones así como el tiempo de recuperación de éstas. 
  • iii.      Eco-Doppler: Mediante cartografía de los ejes arteriales podemos valorar no sólo la morfología de las arterias y sus placas de ateroma sino también medir la velocidad del flujo sanguíneo en su interior, de forma que podemos saber si las lesiones son hemodinámicamente significativas mediante visión directa. Las diferentes formas y medidas de las curvas de flujo doppler orientan la gravedad de las lesiones. El eco doppler nos permite también diagnosticar aneurismas y pseudoaneurismas arteriales. Una historia clínica y exploración precisas con una buena cartografía eco-doppler suelen ser suficientes para realizar una adecuada indicación quirúrgica, sobretodo para los procedimientos endovasculares. 

 

  • iv.   Pruebas de imagen: CT y RM se usan para valorar la morfología de las arterias y su patología, especialmente los aneurismas. La arteriografía en útil para valorar la estrategia quirúrgica ante un cuadro isquémico de las extremidades.

 

    • 2.     Exploración venosa
    • a.     Exploración física: signos de IVC y síndrome postrombótico: las varices son el signo visible y palpable de la Insuficiencia venosa superficial. La piel eccematosa, seca, con pigmentación ocre, edematosa e incluso con úlceras orienta al diagnóstico de insuficiencia venosa crónica o al síndrome postrombótico.
    • b.     Eco Doppler venoso: se ha convertido en la prueba de referencia en el diagnóstico de toda la patología venosa, especialmente de la trombosis venosa profunda y las varices. El eco doppler valora la permeabilidad de las venas y la dirección del flujo en su interior. Es importante reseñar el concepto de reflujo venoso, que es el flujo centrígugo de sangre en determinadas situaciones de provocación como las maniobras de Valsalva o la bipedestación. El reflujo es la causa de las varices y debe explorarse con el paciente en bipedestación. La trombosis venosa profunda se estudia por el contrario en decúbito.
    • c.      La flebografía: ha dejado de ser la prueba de referencia para valorar las trombosis venosas y en la actualidad prácticamente se reserva para el estudio de las varices pélvicas o las trombosis venosas más proximales de los MMII y siempre con vistas a realizar en el mismo procedimiento diagnóstico alguna intervención terapéutica endovascular (embolizaciones de varices pélvicas o recanalizaciones de segmentos venosos trombosados para su posterior fibrinolisis o angioplastia endoluminal).
    • d.     Antiguas maniobras:
    •                                               i.     Prueba de Perthes
    •                                              ii.     Prueba de Trendelemburg
    •                                            iii.     Signo de la oleada de Schwartz

 

      • 3.     Exploración linfática
      • a.     Signos clínicos de Linfedema: por definición el linfedema es un edema crónico, que característicamente afecta al dorso del pie y a los dedos, puede ser blando si es relativamente reciente o más duro, incluso con cambios cutáneos como la piel de naranja si es de evolución más crónica. Es muy típica la imposibilidad de “pellizcar” la piel de la región interdigital.
      • b.   Linfografía isotópica: para el diagnóstico definitivo del linfedema es necesario comprobar la disminución del número y funcionalidad de los vasos linfáticos. Para ello se inyecta en el subcutáneo del dorso del pie un trazador que se sigue mediante gammacámara hasta su drenaje en la ingle, pelvis y conducto linfático principal. El signo más importante en esta prueba es la lentitud del drenaje linfático en este recorrido. El tratamiento del linfedema pasará por el uso de soporte elástico de compresión (medias de compresión).