Fundamentos del láser para las varices

Domingo, 12 Julio 2015 09:24 Escrito por 

 

La primera referencia de la aplicación del láser endoluminal para tratar las varices corresponde al español C. Bonet Salat[i]. Desde su aprobación por parte de la FDA en 2001, el uso de esta tecnología a crecido exponencialmente en el mundo. Se han producido muchos avances y cambios en su diseño inicial como técnica, que han conducido a unos resultados actuales francamente buenos y que han cambiado el paradigma de tratamiento del síndrome varicoso.

 

 

El láser es el acrónimo de Ligth Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Amplificación de la Luz por Emisión Estimulada de Radiación) y se trata de un haz electromagnético de luz coherente en el espacio-tiempo, esto es, todos los fotones que forman ese haz tienen la misma longitud de onda y se mueven a la vez en un espectro muy estrecho. Este haz electromagnético tiene la virtud de ceder toda su energía a un cromóforo determinado, que varía en función de esa longitud de onda.

 

Son muchas las aplicaciones que este descubrimiento, patentado en 1960, han ido incorporándose a la medicina moderna. En el caso de la cirugía venosa la aplicación del láser se basa en la capacidad de destrucción selectiva de las varices. Se aplica fundamentalmente de dos formas: transdérmica o endovascular. El láser transdérmico ha sido desarrollado por los dermatólogos para tratar todo tipo de lesiones cutáneas. En función de parámetros como la longitud de onda, el tamaño del haz (“spot”), la energía, el tiempo de aplicación de esta energía (relacionado con el tiempo de relajación térmica de los tejidos), el número de pulsos utilizados, el color de la lesión, el color de la piel, la profundidad a la que se encuentra la lesión, etc.  se pueden tratar múltiples lesiones superficiales, entre las que se encuentran las lesiones vasculares: telangiectasias, varices reticulares, hemangiomas… El láser aplicado de forma endovascular tiene utilidad para tratar varices tronculares y colaterales pero también para tratar malformaciones arterio-venosas o incluso oclusiones arteriales crónicas. En este capítulo nos centraremos en el tratamiento endovascular de las varices.

 

Fundamentos básicos del láser enovenoso

 

La emisión de un haz de luz láser con una determinada longitud de onda dentro de la luz venosa persigue la destrucción del endotelio, bien sea por lesión indirecta al producir el calentamiento de la hemoglobina[ii] (láseres en el entorno de los 800nm de longitud de onda, cuyo cromóforo es el rojo) o directamente al producir el daño sobre la célula endotelial en el caso de los láseres del entorno de los 1300-1400nm de longitud de onda, cuyo cromóforo-objetivo es el agua.

 

Una vez producido un daño celular irreversible en la célula endotelial se produce un edema de toda la pared de la vena y la oclusión de la misma, que posteriormente conduce a la cicatrización y fibrosis. Es inevitable que se produzca una trombosis de la sangre que en ese momento se encuentra dentro de la vena tratada, pero la cantidad de ésta debe minimizarse con la compresión de la vena (tumescencia y vendaje o media elástica) para mejorar el resultado sintomático en el postoperatorio inmediato. Se ha demostrado la incapacidad del endotelio para regenerarse y la presencia de una necrosis irreversible a los 3 y 6 meses del procedimiento que afecta también a la capa muscular de la vena, lo que aumenta las posibilidades de ser un tratamiento ablativo pero no resectivo y sin embargo definitivo.

 

Si se produce un exceso de daño térmico sobre algún punto de la vena tratada se pueden producir perforaciones y lesión de los tejidos circundantes, como por ejemplo el nervio safeno, por lo que es necesario ajustar la energía desplegada y utilizar fibras de emisión del láser adecuadas. Se considera una energía de 60 a 70J/cm de vena tratada como la adecuada para conseguir el objetivo del tratamiento.

 

Fuentes de luz láser

 

La luz láser se obtiene de la ampliación de los fotones emitidos por un determinado átomo excitado. Dependiendo del átomo origininario de esos fotones hablamos de diferentes fuentes de luz láser. Este material “origen” de los fotones de cada láser también tiene la propiedad de emitirlos con una determinada longitud de onda. En medicina se utilizan muy diversos materiales sólidos, líquidos o gaseosos para emitir láseres de diferentes energías y longitudes de onda para muy diversas aplicaciones. En el caso de la terapia endovenosa el láser más utilizado es el láser de diodo, que permite emisiones de 800 a 1400nm. Los dispositivos más modernos ya emiten casi todos en las longitudes más altas, puesto que se ha visto que con ellas el daño endotelial es más selectivo y por ello parece que mejora los resultados en el corto plazo, minimizando los efectos secundarios y las molestias postoperatorias.

 

Tipos de fibras de láser

 

Los primeros modelos de fibra de emisión disparaban el láser en línea recta, así la energía se concentraba en un solo punto y se provocaban no pocas perforaciones de la vena, con el consiguiente hematoma y daño perivenoso que ocasionaba algunas molestias en el postoperatorio. La siguiente generación de fibras se les recubría la punta con algún metal para obtener un calentamiento más uniforme de todo el extremo de la misma y así repartir mejor la energía térmica sobre la pared de la vena. En la actualidad casi todos los fabricantes comercializan fibras con irradiación radial de la luz láser, para crear un anillo de tratamiento sobre el endotelio, de forma que la energía se reparte de forma uniforme por todo el área endotelial de la luz venosa. Ya se empiezan a comercializar fibras con doble o triple anillo de emisión, ya que siguiendo el modelo matemático de Anderson y Dierickx[iii] de emisión láser en multipulsos se puede bajar mucho la energía que se necesita para conseguir el objetivo terapéutico, disminuyendo con ello los riesgos y las molestias postoperatorias. Este modelo postula que dos pulsos de baja energía pueden conseguir el mismo efecto biológico que uno sólo con el doble de energía de los primeros, de forma que con dos disparos (en nuestro caso 2 anillos) podemos bajar la emisión de energía a menos de la mitad en cada uno, lo que obviamente reduce las posibilidades de complicaciones relacionadas con un daño témico excesivo.

 

En general hoy en día casi todos los fabricantes de fibras presentan una fibra fina de 400micras y otra más gruesa de 600micras. La primera pasa por un abocath del Nº14 y la segunda requiere un introductor de 6F. La fibra fina tiene una capacidad de liberación de nergía menor que la gruesa y se utiliza en aquellas safenas menos dilatadas y para tratar colaterales. La gruesa es más útil en safenas mayores y el uso del introductor, ademas permite combinar de manera muy sencilla esta técnica con la esclerosis con espuma. Por ahora las fibras de anillo doble también son gruesas y como comentábamos antes parece que al repatir la energía de forma más uniforme se necesita un menor acoplamiento del endotelio venoso sobre la fibra y se produce un menor calentamiento de los tejidos circundantes, por lo que parece que la anestesia tumescente, de la que hablaremos más adelante, es menos importante.

 

Técnica quirúrgica.

 

Paso 1: Marcaje ecográfico de las varices.

            Como en cualquier intervención de varices es necesario conocer perfectamente los puntos de fuga y de reentrada y los shunts patológicos que conducen a la aparición de las varices, marcarlos adecuadamante con un rotulador indeleble y asegurar ecográficamente que la estrategia elegida de resección o ablación térmica de cada zona en concreto, así como el mejor punto de entrada posible para la fibra del láser (Figura 1).

 

Paso 2: Anestesia.

            La principal ventaja de los procedimientos menos invasivos es la pronta recuperación del paciente, y también la posibilidad de realizar las intervenciones con una técnica anestésica lo más sencilla posible que vaya en esta línea de recuperación inmediata. Pero tampoco es razonable sacrificar el confort del paciente por hacer una anestesia por ejemplo local. Nosotros hemos probado varios protocolos con anestesia raquídea, local o general con mascarilla laríngea. Desechamos sólo la raquídea porque precisa de un seguimiento mínimo de 6-12 horas antes del alta y nos quedamos con las otras dos porque las pacientes se recuperan en menos de 2 horas y nunca hacemos un seguimiento posterior al alta más corto de 2-3 horas. En general elegimos la anestesia local en safenas externas que se hacen en decúbito prono y la mascarilla laríngea para las safenas internas, especialmente si el segmento a ablacionar es largo o si es preciso realizar muchas flebectomías asociadas. El objetivo es siempre balancear el confort del paciente con el menor tiempo de recuperación postquirúrgica posible y por supuesto con el deseo del paciente (muchos prefieren uno u otro tipo de anestesia).

 

Paso 3: Acceso al eje safeno a tratar.

Previa asepsia, antisepsia y embrocado de la extremidad se procede a iniciar la intervención. Nosotros solemos decir que el mejor punto de entrada suele estar en el eje safeno inmediantamente distal al punto de reentrada, pero recomendamos, en general, elegir el punto más distal y más fácil de acceder de la safena. Todo el procedimiento se realiza con control ecográfico y la punción se puede hacer mediante la técnica de corte transverso o longitudinal. Una vez canalizada la luz de la vena con una aguja de seldinger o con un abocath se procede a introducir directamente la fibra en los casos en los que se elija una fibra fina o a colocar un introductor de 6F para colocar una fibra gruesa. La introducción de la fibra no siempre es sencilla, ya que tienen cierta rigidez y la navegación por el interior de la vena a veces no es óptimo. Si la fibra se engancha en dilataciones o venas tortuosas es útil realizar compresiones con el eco doppler en las zonas conflictivas o elevar la extremidad para vaciar la vena. Si ninguna maniobra es efectiva se puede hacer el tratamiento del territorio distal primero y después volver a acceder a la luz venosa para terminar el tratamiento proximal con la misma fibra. En esta situación hay que tener mucho cuidado en no realizar la tumescencia de la parte proximal sin tener la fibra colocada porque luego será muy difícil canalizarla. La fibra debe quedarse aproximadamente a dos centímetros de la unión safeno-femoral o safeno-poplítea, y debemos asegurar bien esta posición antes de iniciar la liberación de energía (Figura 2).

 

Paso 4: Tumescencia.

Independientemente de la técnica anestésica empleada siempre hay que realizar la tumescencia. La tumescencia consiste en envolver el eje safeno a tratar mediante láser de suero frío que aleje la vena de la piel por un lado (para evitar quemaduras de la misma) y que colapse la vena alrededor de la fibra por otro. Las fuentes de energía actuales emiten casi todas una luz láser de más de 1300nm de longitud de onda. La diana de la energía liberada es el agua del interior de la célula endotelial, no necesitamos que haya sangre alrededor de la fibra en el interior del vaso y colapsar la vena entorno a la fibra facilita que podamos ajustar al máximo esta energía para obtener un daño endotelial apropiado para la ablación a la vez minimizamos el tamaño final de la vena tratada (esto también se conseguirá al final del procedimiento aplicando una adecuada compresión) para que las molestias en el postoperatorio sean aún menores. Nosotros solemos disolver Lidocaína al 1% en un suero frío de 500cc para conseguir la dosis máxima recomendable de anestesia local ajustada al peso del paciente en los casos en los que trabajemos bajo anestesia local, y así tener claro que no podemos sobrepasar ese volumen total de inyección. Si utilizamos una mascarilla laríngea la analgesia se administra por vía intravenosa y utilizamos una cantidad menor de lidocaína. No solemos añadir vasoconstrictores por temor a una respuesta sistémica a ellos y no los hemos considerado imprescindibles en nuestra experiencia.

 

La tumescencia se facilita mucho si se dispone de una bomba de infusión, si no es el caso se pueden usar jeringas grandes de 50cc conectadas a un alargador y con una guja larga. Nuestra aguja favorita para este punto es la aguja de anestesia raquídea de 22G, que se ve perfectamente con el eco doppler y permite el paso de un adecuado flujo de tumescencia. La tumescencia se realiza mejor empezando de distal a proximal. Una vez conseguido rodear la vena donde es más accesible el más fácil ir pinchando ese habón hacia proximal donde la vena es más profunda. También es más fácil hacer la tumescencia y ésta es más efectiva en safenas intrafasciales. El objetivo es conseguir la imagen del “ojo” en la que la pupila es la vena completamente colapsada en el centro (Figura 3).

 

Paso 5: Liberación de energía.

La cantidad de energía liberada en forma de calor para dañar la pared venosa va a depender de la potencia empleada y del tiempo que dure la liberación para cada punto. En general se recomienda liberar 60-70J por cada centímetro de vena safena tratado, ajustando esta energía en función del tamaño de la vena a tratar. Existen tablas orientativas en función de este tamaño, nosotros hemos obtenido buenos resultados con la simplificación de la Figura 4. La liberación de esta energía puede hacerse de forma continua o intermitente, aunque la mayoría de los autores prefieren la liberación continua. El principal problema que encontramos en esta técnica es que la velocidad de retirada del catéter es difícil de ajustar si se hace manualmente, razón por la cual surgen dispositivos con motores integrados que realizan una retirada continua, uniforme y coordinada con la liberación de la energía. De esta forma se consigue realizar el procedimiento de una forma mucho más estandarizada y cómoda para el cirujano, que puede realizar las flebectomías o la esclerosis de colaterales al mismo tiempo que se produce el tratamiento térmico del eje safeno, si es el caso (Figura 5).

 

Paso 6: Soporte elástico compresivo.

Una vez terminado el procedimiento es muy importante realizar una compresión eccéntrica de la vena safena tratada. Se trata de tener la vena lo más comprimida posible en el postoperatorio inmediato para que se mantenga con un diámetro reducido y así disminuir el edema de pared y la flebitis que se ha producido intencionadamente y con ello disminuir las molestias del postoperatorio. Aunque existen ortesis específicas de gomaespuma, nosotros solemos usar compresas quirúrgicas normales enrolladas en forma de cilindro sobre el trayecto de safena tratado. Nuestro protocolo incluye tres días de compresión con media elástica de manera continuada y un mes desde entonces sólo durante el día. También recomendamos al alta anticoagulación profiláctica durante diez días, según la práctica clínica habitual adoptada por otros grupos también, ya que en definitiva provocamos una lesión irreversible a una vena que habitualmente tiene un tamaño importante en las proximidades del sistema venoso profundo. Se anima a los pacientes a no hacer reposo en absoluto.

 

Paso 7: Seguimiento postoperatorio.

El postoperatorio inmediato suele transcurrir sin demasiadas molestias para los pacientes, que de media consumen un único analgésico la tarde-noche de la intervención. Es frecuente que aparezcan disestesias o molestias leves en el trayecto de la vena safena, que invariablemente se encuentra indurado. La reincorporación a la vida laboral es inmediata, aunque la mayoría de los pacientes prefieren mantener una baja de uno ó dos días, más por miedo que por presentar síntomas específicos. Tampoco es infrecuente encontrar pigmentaciones de la piel en el trayecto de las venas suprafasciales, En general son pigmentaciones leves y benignas que se resuelven en uno o dos meses, pero en casos de pacientes muy delgados con venas de gran tamaño (típico de deportistas) a veces hemos visto pigmentaciones que han durado más de un año, y es conveniente informar de ello previamente.

 

Es preciso comprobar mediante eco-doppler el éxito de la intervención, para lo que solemos realizar una exploración ecográfica al tercer día del postoperatorio y al mes. No hemos encontrado problemas de trombosis venosas que en la literatura se describen como muy infrecuentes, pero existe incluso una clasificación ecográfica propuesta por Lawrence[iv] para esta complicación. Este autor recomienda el tratamiento con anticoagulación, que parece tener unos resultados muy favorables, con mínimo riesgo de tromboembolismo pulmonar. La mayoría de las TVP publicadas hacen referencia a la extensión del trombo desde la safena hacia la femoral y la mayoría se resuelven con la contracción del trombo que sucede durante las tres semanas siguientes al procedimiento, momento en el que se deja la anticoagulación.

 

Resultados.

Un ensayo clínico concluye que a los tres meses de seguimiento el 98% de los pacientes tratados no tenían reflujo comparado con el 92% de los pacientes operados mediante safenectomía. Los pacientes tratados con láser referían una más pronta vuelta a las actividades normales diarias y una menor baja laboral. Al año de seguimiento el reflujo safeno-femoral se mantenía ausente en el 86% de los pacientes estudiados[v].  Una revisión sistemática sobre un total de 1631 extremidades tratadas con un seguimiento de 1 a 19 meses demostraba la eficacia del láser del 88-100%. Los autores concluyen que se trata de una técnica segura a pesar de tener dos casos de malposición de la fibra láser en el interior del sistema venoso profundo, uno de los cuales padeció una trombosis venosa profunda en el postoperatorio sin complicaciones mayores en el largo plazo. Otras complicaciones publicadas del láser incluyen quemaduras superficiales, flebitis, equimosis e hiperpigmentaciones[vi]. En nuestra experiencia estas complicaciones son raras excepto la hiperpigmentación, que sucede casi invariablemente en la piel suprayacente a los segmentos venosos suprafasciales tratados con láser y que no han recibido una tumescencia muy exigente.

 

Cinco ensayos clínicos hasta la fecha comparan la esclerosis con la cirugía o el láser[vii][viii][ix][x][xi][xii] y otros diez más comparan directamente la cirugía convencional con el láser[xiii][xiv][xv][xvi][xvii][xviii] (Tablas 2 y 3).

 

El tratamiento de las recurrencias supone el 20% del gasto en algunos países, por lo que la durabilidad de los procedimientos tienen un papel fundamental no sólo en términos de salud sino también económicos. Un metaanálisis[xix] concluye que el láser era más efectivo que la cirugía y ésta que la esclerosis, especialmente en los casos de reflujo de safena interna. Los análisis de coste efectividad empiezan a apuntar a la ablación térmica como la estrategia más coste-efectiva, a medida que lso dispositivos han ido bajando sus precios.[xx] En cualquier caso las revisiones sistemáticas mencionadas siempre concluyen que son necesarios más ensayos y de mejor calidad para arrojar luz a un tema no zanjado.

 

Conclusiones.

La ablación térmica endovenosa se ha convertido durante los últimos años en el tratamiento de primera elección de las varices en diversas guías clínicas y guías de recomendación nacionales. Se trata de un tratamiento muy poco invasivo, totalmente ambulatorio, con unos resultados a corto y largo plazo óptimos y es el preferido para muchos cirujanos vasculares alrededor del mundo. Dentro de esta modalidad de tratamiento el láser ofrece una versatilidad y una facilidad de uso que lo hacen recomendable también para aplicar en otras patologías del sector como las malformaciones arteriovenosas. Sería deseable que se implantaran este tipo de tratamientos en el ámbito de la Sanidad Pública, donde no en todas partes esta todavía admitido a pesar de haber demostrado su coste-efectividad[xxi] en términos de mejor confort y menor baja laboral que su alternativa clásica.

 

 

Bibliografía



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[ii] Proebstle TM, Sandhofer M, Kargl A, Gul D, Rother W, Knop J, et al. Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment; key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatol Surg 2002;28:596–600.

[iii] Aldanondo, I. Boixeda, P. Fernández Lorente, M. Maequet, A. Jaén, P. Selectividad de la fototermólisis en el tratamiento de las manchas en vino de Oporto mediante múltiples pulsos de láser de colorante pulsado. Atas Dermatosifiliogr. 2008;99:546-54.

[iv] Lawrence PF, Chandra A, Wu M, Riegberg D, De Rubertis B, Gelabert H, Jimenez JC, Carter V. Classification of proximal endovenous closure levels and treatment algorithm. J Vasc Surg. 2010;52(2):388.

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[xii] Wright D, Gobin JP, Bradbury A, Coleridge-Smith P, Spoelstra H, Berridge D, et al. Varisolve polidocanol microfoam compared with surgery or sclerotherapy in the management of varicose veins in the presence of trunk vein incompetence: European randomised controlled trial. Phlebology 2006;21:180–90 


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[xix] van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg 2009;49:230–9. 


[xx] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Varicose Veins in the Legs. CG168. NICE; 2013. URL: http://guidance.nice.org.uk/CG168

[xxi] Brittenden J, Cotton SC, Elders A, Tassie E, Scotland G, Ramsay CR, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of foam sclerotherapy, endovenous laser ablation and surgery for varicose veins: results from the Comparison of LAser, Surgery and foam Sclerotherapy (CLASS) randomised controlled trial. Health Technol Assess 2015;19(27).

 

 

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